[업무문서] 산재保險(보험) 요양비청구서
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작성일 22-12-28 04:21
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(앞 면)
민 원 서 류
산업재해보상保險
요 양 비 청 구 서
처리기한 : . . .
①산재保險성립번호
②사업개시번호
피 재 근로자 (신청인)
③성 명
④ 주민등록번호
⑤직종
□□□
⑥주 소
□□□-□□□
☎
⑦채용연월일
년 월 일
⑧재해발생일시
년 월 일 시
⑨재해原因 및 발생상황
(* 최초 치료비 청구시에만 기재하며, 육하원칙에 의거 별지에 작성하여 주십시오)
⑩해발생 형태
(해당번호에 ○표)
01 떨어짐(추락) 02 미끄러짐?넘어짐(전도) 03 부딪침(충돌) 04 날아오는 물체에 얻어 맞음(낙하?비래) 05 무너짐?내려앉음(붕괴?도괴) 06 감김?끼임(협착) 07 감전 08 화재?폭발?파열 09 고온?저온물체 접촉 10 유해화학물질 접촉 11 업무상질병(직업병)
12. 교통사고 13 무리한 동작 14 기타
청구내용
⑪청구구분
□요양비 □개호료 □이송료 □보조기대 □기타
상병부위 및 상병명
※ 뒷면 소견서 참조
⑫기 간
. . . ~ . . .( )일간 〔입원 ( 일), 통원 ( 일)〕
⑬산출내역(별지사용가능)
⑭청 구 액
원
⑮ 수령희망은행 및 계좌번호
본 재해와 동일한 사유로 민법 기타 법령의 규정에 의하여 수령한 보상 또는 배상내역(산업재해보상保險법 제48조)
수령일자
수령금액
보상 또는 배상내역(수령근거)
첨부서류
1. 합의서 2. 판결문 3. 영수증 4. 기타
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설명
서식/기타
〔별지 제27호서식〕
※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다.
년 월 일
사업의 명칭 ☎
소 재 지
사 업 주 …(省略)
다.
